一、引子

　　让我们先看两个病例：

　　病例1：

　　王某某，女，105岁，主因左侧肢体活动不利16天入院。患者16天前吃饭时突然出现左侧肢体活动不利，伴言语不清、进食呛咳。

　　既往高血压、多次脑梗死、贫血、尿失禁病史、反复跌倒史，目前服药9种。

　　查体：意识清楚，体型消瘦，听力明显下降，构音障碍，左侧鼻唇沟浅，伸舌居中，咽反射消失。左侧肢体肌力0级，右上肢肌力5-级，右下肢肌力3级，左侧肢体肌张力稍低，腱反射正常，左侧浅感觉减退，左侧共济运动不合作，双侧病理征阳性。

　　头颅核磁：多发性脑梗死，皮层下动脉硬化性脑白质病，老年性脑改变。

　　患者诊断急性脑梗死，目前留置胃管、尿管，家属对患者期望值较高，希望对患者下一步的康复、药物、营养等方面给予指导。

　　病例2：

　　赵某某，女，85岁，诊断阿尔茨海默病5年，中度痴呆。渐进认知功能减退，偶有幻觉、恐惧、不安，生活不能自理。常诉疼痛。

　　查体：消瘦，胸廓畸形。可简单交流，对答切题，自知力差。衣帽欠整洁，着装与季节不符。

　　既往高血压、冠心病、心功能不全、骨质疏松伴多发陈旧性肋骨骨折、贫血、低蛋白血症病史。目前服药12种。

　　大学教授。儿子久居国外，委托侄子处理日常事物，雇佣照料者。

　　思考：

　　Ø 在传统医疗模式的基础上，应该如何对上述患者进行治疗(管理)?

　　Ø 治疗目标是什么---治愈?功能维持?

　　Ø 可以采取的手段?

　　二、老年病多学科团队服务

　　定义：在老年病管理中，应用“生物一心理一社会一环境一工程”的医学模式，组成由全科医师、老年病医师、康复师、护士、心理师、营养师、临床药师、综合评估师、社会工作者、护工、宗教工作者、患者本人及其家属等构成的多学科团队，对老年病患者实施综合性的功能评估和医疗、康复及护理服务，它体现的是一种以人为本和以患者为中心的服务理念。

　　起源：由上世纪90 年代由美国纽约市约翰-哈特福德基金会首先发起。 他们通过对由老年病医生、医学生、护士和社会工作者等组成的老年病多学科团队进行培训，最终得到很大收益，既提高了老年患者的治疗、康复和护理效果，也增加了多学科团队各成员应有的责任感。

　　特点：

　　1. 通常以患者为中心进行个案管理。目标是防治疾病、功能康复和提高患者生存质量;

　　2. 通过老年综合评估对患者进行全面评价，对合并有老年综合征( 如跌倒、痴呆、尿失禁、晕厥、谵妄、睡眠障碍、慢性疼痛、多重用药和帕金森综合征等) 或老年问题(如压疮、便秘、吸入性肺炎、营养不良、深静脉血栓形成和肺栓塞、肢体残疾等) 的患者实施正确的治疗，对带有各种管道( 如引流管、 造漏管、胃管、导尿管、气管插管和静脉通道) 的患者进行定期护理;

　　3. 既对患者进行药物治疗或手术治疗，同时也给予患者非药物治疗，如康复训练、工娱治疗、心理治疗、营养支持和提供社工服务等。

　　4. 小组会议是多学科团队服务运行的基本模式，患者的一切诊疗行为都在小组会议的决议下进行;

　　5. 小组会议的目的：整合医疗资源，确定患者诊断与病情分期，制定短期及长期治疗方案，并根据决议给出每天治疗时间表;

　　6. 小组长是多学科团队的核心，负责组织团队成员对患者进行诊断与评估，召开小组会议，按照多学科整合临床指南要求，整合问题-治疗单，制定24小时治疗时间表，并协调小组内各治疗单元的关系，合理安排患者治疗康复计划。

　　7. 通过老年综合评估制定治疗与照护计划;

　　8. 多学科团队定期召开小组会议，对前期治疗效果进行评估，对后期治疗提出新的建议。对出院患者制定回家后的康复计划和疾病预防的宣教。

　　目的：功能恢复、稳定病情、尽量避免再次急性住院和减少并发症。

　　多学科团队服务中常用的老年综合评估量表：日常生活能力评估(ADL，IADL)、失能评估表(FIM)、营养状况评估(MNA)、跌倒与褥疮风险评估、认知功能和抑郁评估(MMSE，GDS-15)、生活质量评估(EQ-5D)等。

　　传统与多学科团队服务模式的区别：

　　如何进行多学科团队服务?

　　1、聚焦问题。

　　2、建立团队：可包括老年病医生、护士、康复医师(治疗师)、药剂师、营养师、心理医师、社会工作者、宗教工作者、护工、社区全科医生、患者本人和家庭成员等。

　　3、明确职责分工。

　　4、共同讨论，达成一定共识。

　　5、确定多学科团队的领导。(根据每个案例的关键问题决定领导角色，不一定由高级医师担任)

　　6、按工作手册、以小组会议形式开展工作。

　　北京老年医院于2008年在卒中二病房建立第一个多学科团队;2010年在精神心理二科建立第二个多学科团队;2015年在老年示范病房建立第三个多学科团队;2016年在关怀病房建立第四个多学科团队。

　　三、多学科团队应用

　　(一)精神心理二科多学科团队

　　1、痴呆患者的特点与需要

　　2、团队可能面临的问题：诊断、认知、精神行为问题、日常生活能力问题、并发症问题(营养、压疮、肺炎)、安全问题(走失、噎食、跌倒)、家庭和社会支持问题、治疗、康复和照护计划

　　3、痴呆多学科团队成员任务分工如下：

　　医生：诊断、预后估计和对疾病及其各症状的治疗计划

　　个案护士：执行医疗决策，对治疗对象的评估和管理

　　心理医生：认知、情绪等心理学测试，为患者和家人、照料者提供心理支持

　　RT/OT/PT：工娱治疗、日常生活能力训练、体适能训练

　　社会工作者：多方面的问题

　　营养师：营养状况评估、饮食指导、制定有效营养支持方案

　　药师：用药的评估和指导

　　(二)老年示范病房多学科团队

　　1、团队面临的问题：

　　1)所收病种情况如下图：

　　其它病种有急性心梗、剥脱性皮炎、胃部恶性肿瘤、腹主动脉瘤、主动脉弓夹层、症状性癫痫、抑郁症、糖尿病足等。

　　2)平均年龄82岁以上

　　3)平均患有病种：12种以上

　　4)ADL正常指数：3%

　　5)压疮风险率：85%

　　6)跌倒风险率：100%

　　总之，患者特点为高龄、疾病风险系数高、多病共存、病种多样、病情重

　　2、召开小组会议：

　　以患者为中心，小组成员有：老年科医师、护士、个案管理员、康复师、药剂师、营养师、心理医师、社会工作者等。

　　3、示范病房多学科团队运行流程

　　4、示范病房多学科团队管理病例(病例1)

　　主管医师对患者进行入院评估：患者卧床，营养中度减少，体重减轻大于3KG，营养评分17分，属于营养不良。可经口进食。双耳听力下降，听力评分0分，经济状况尚可，子女可满足患者的需求。焦虑量表6分，正常。

　　个案护士予以入院护理评估：该患者日常生活能力评分0分，失能33分，认知9分，为缺陷，长期卧床，关注坠床风险，压疮非常危险。协助护理人员做好指导。患者目前可经口少量进食，给予指导，避免误吸。对患者进行胃管及尿管的护理，防止管路滑脱。患者进行康复治疗，关注患者在搬运过程中的指导，防止跌倒。

　　康复医师：1、肢体方面：评估后为I期，患者肢体存在肌肉萎缩，指导患者减少卧床时间，可协助患者坐轮椅。进一步可进行床旁站立。2、患者存在进食吞咽功能障碍，不建议目前进食喂水，以免发生吸入性肺炎。3、患者高龄、耐力差，故目前运动量宜小。左眼视力较差，但目前焦虑尚可，配合能力尚可，家属和本人均有较强的康复意愿。

　　临床药学医师：对目前用药的建议：1、依达拉奉对于高龄患者风险较大，主要是对肾功能的损害，所以应监测患者的肾功能，注意疗程。2、降压药物：目前服用3种降压药，应监测血压后调整。3、患者存在肠溶制剂，目前胃管，肠溶制剂一般不能研碎，故建议尽量避免。所有的药物由护工混在一起研碎，这样对药物的吸收利用是不利的，建议尽量避免，需指导护理。

　　营养科医师：患者营养评分17分，属于营养不良。目前鼻饲营养液，提供热量1650kcal。此外可增加流质食物，包括匀浆膳、营养制剂等，基本可满足患者的生理需求。

　　社工部：患者沟通尚可，2女3子。目前与小儿子一起生活，属于一老一小保险。患者精神状态好，心态可，病前爱好广泛，时间观念较强，记忆力好，家人的名字均记得，属于精神面貌较好。但患者对疾病的认识不够，而家人对患者的期望值也较高：希望患者以后可以自己行走、进食。家属表示如果患者可生活自理，坐轮椅等，希望把患者接回家。所以要在疾病认识方面加强教育。