第三版

老年病多学科整合  团队管理新模式

老年人的特点是“年老、体衰、多病共存”，且具有多因素致病、多系统功能障碍或多脏器衰竭、多种老年综合征表现或多种老年照护问题出现等患病特点，故老年病管理不同于普通疾病管理，需要由多学科成员组成的整合管理团队为老年患者服务，即以老年患者为中心，以老年综合评估为基础，由全科医师、老年病医师、康复师、护士、心理师、营养师、临床药师、个案管理师、社会工作者、护工、宗教工作者、患者本人及其家属等构成的多学科团队，对老年病患者实施综合性的医疗、康复和护理服务，它体现的是一种以人为本和以患者为中心的服务理念。

对老年患者进行综合评估是制定有效的康复计划的基础。老年综合评估基本内容包括全面的医疗评估、躯体功能评估、认知和心理功能评估、社会和环境因素评估等方面，不同机构具体评估的项目略有不同。在患者住院后，由主管医师针对患者存在的问题，先对患者进行老年综合评估，然后根据评估结果列出问题，由实施负责人组织召开多学科小组会议，集中各学科意见后制定出合理、科学、规范的治疗和康复计划并有序实施。

我院在国内率先将老年综合评估与多学科整合管理模式综合应用于老年病的科研、教学和临床之中，极大地改善了老年患者的生活质量，显著增强了老年患者的治疗效果，有效降低了医疗、康复和护理费用；控制或减少了老年并发症的发生，恢复或提高了患者的日常生活能力。统计数据显示：我院高龄老年患者急性病后卧床不起的逆转率达到100％，鼻饲管拔除率达到98％，降低因老年病而致的残疾率和死亡率，减轻了患者家庭和社会的经济负担，提高了患者、家庭和社会对医院的满意度。

案例：

患者刘某，年龄78岁，轻度老年痴呆、病毒性脑炎、肺结核合并肺部感染、双侧肱骨上端粉碎性骨折、重度骨质疏松伴腰椎压缩性骨折（陈旧性）、重度营养不良、重度贫血，卧床达半年之久，四肢肌肉重度萎缩，患者极度虚弱，外院已向家属交代了后事。该患者入院时带有鼻饲管、导尿管，二便失禁，反应迟钝，活动受限，生活完全不能自理。

入院后康复医学科医师对患者进行了综合评估，组织由神经科医师、感染疾病科医师、骨科医师、精神心理科医师、临床药剂师、营养师、康复治疗师、个案护士共同参与的多学科小组会议，制定了多学科协作康复治疗计划。在康复计划有序推进过程中为了改善患者的营养状况，避免反复出现肺部感染，多次组织康复医师、耳鼻喉科医师、言语吞咽治疗师、营养师、主管护士及家属召开多学科小组会议，在喉镜检查、洼田饮水试验、老年营养状况评估等老年综合评估的基础上制定了详细的吞咽治疗与护理计划。经过８周的综合康复治疗，患者日常生活能力基本恢复，拔除了鼻饲管可以自行经口进食，营养状况良好，二便控制正常，可与人进行简单的交流，能户外自行走动１小时以上。我院应用多学科整合管理模式，使大多数住院的老年患者回归了家庭的正常生活。（宋岳涛、李翔供稿）

生前预嘱——享有选择死亡的权利

生前预嘱是指人们事先在健康或意识清楚时签署的、说明在不可治愈的伤病末期或临终时要或不要哪种医疗护理的指示性文件。 

面对死亡的思考

自从人类诞生之时起，生与死的探索就从来没有间断过，面对生死这样一条不可逆的单行道，生不可选择，但在某种程度上来说，怎样死却是可以选择的。如何让临终者有尊严地告别人世，是整个医学界需要深思的问题。

面对死亡的选择

面对身患不可治愈疾病而处于生命末期的患者，与其一味地延长他们毫无价值的生命，不如尊重他们自己的意愿，让他们选择自然死亡和有尊严地驾鹤西归。现在解决这一问题，可以通过生前预嘱，预先充分表达患者的意愿，当患者一旦处在生命末期、持续的植物人状态或不可逆转的昏迷状态时，是否使用生命支持系统，预先做出决定与选择。

面对死亡所拥有的权利

早在1976年8月，美国加州就率先通过了“自然死亡法案（Natural Death Act）”，允许不使用生命支持系统来延长不可治愈患者的临终过程，也就是允许患者依照自己的意愿自然死亡。继加州之后，美国各州相继制订生前预嘱的相关法律，以保障患者医疗自主的权利。目前，欧美各个国家相继通过生前预嘱的相关立法并广泛地应用开来。我国的香港、台湾也分别在2004年和2005年出台有关生前预嘱的条例，允许患者在疾病终末期拒绝心肺复苏术等。

生前预嘱——文明的礼物

建立在患者知情同意权和自主决定权上的、通过签署“生前预嘱”来选择自己在生命尽头要或不要哪种医疗照顾的方法，是文明的礼物，是现代社会、法律和伦理赋予人的基本权利。它改变了我们对于死亡的想象，改变了面对死亡时的方式，让我们对生命有了更深层次的看法，让我们在生命尽头感受到爱与关怀，感受到个人意愿的被尊重。

生前预嘱——不同于安乐死

生前预嘱是申请人本人在清醒时候签署的；是申请人本人预先指示自己在生命的末期是否使用生命支持系统，是依照自己的意愿选择自然死亡，而不是无法忍受肉体痛苦而选择安乐死；生前预嘱的目的是尽可能地减少病人的痛苦，让病人安详有尊严地离世。

生前预嘱——现实意义

生前预瞩提倡“尊严死”，指导人们在生命末期选择自然且有尊严地离世，做到对生命的最大尊重。生前预瞩体现了人性关怀，是人类社会进步的结果。生前预嘱的五个愿望使人们不仅能在事先对自己履行最后的责任，更能在病重和临终时得到善良的对待。人们不仅能要求缓解身体的痛苦，更能在精神上得到极大的安慰。

生前预嘱——面临挑战

首先，如何界定“不可治愈的伤病末期或临终？”医学是不断发展的，曾经不可治愈的疾病或许在将来就可治愈，而对于疾病各个时期进行系统研究是医学发展的基础。此外，患者一方往往缺乏医学知识，不利于理性判定病情及预后；而对于复杂疾病，专业人士也会有不同意见。因此，在患病前或疾病早期签署生前预瞩，但到疾病终末期仍然需要反复斟酌，且需要设定评估体系，以尽可能减少偏差及失误。其次，目前我国没有相关的法律支持，也没有相关司法解释。再者，生前预瞩面临伦理传统的困境。我国传统文化崇尚“生”、忌讳“死”，往往回避身后事。“孝道”文化及人性与亲情的关联，即便是患者本人放弃救治，亲属也不惜一切代价去抢救亲人的生命。对于救死扶伤的医务工作者，总是希望用百分之百的努力去拯救百分之一的希望，这是医学的天职和责任。（吴殷、姜宏宁、刘向国供稿）

【老年健康大百科连载】

糖尿病常识

糖尿病的症状

1.典型症状：多尿、多食、多饮、体重减轻。

2.可能症状：疲倦、皮肤搔痒、外阴发痒（女）、包皮发炎（男）、口干或者夜尿增多、餐前的饥饿感和心慌、出汗异常、视力模糊、肢体发麻、蚁爬感、皮肤生疮、疖、伤口不愈。

糖尿病治疗的五驾马车

1.饮食控制，主要是控制总热卡，要求进食低脂肪、高碳水化合物、适量蛋白质，高纤维素膳食。

2.运动疗法。

3.药物治疗，包括口服降糖药（如磺脲类、双胍类）注射胰岛素及中医药。

4.糖尿病教育及心理治疗。

5.糖尿病自我监测。

血糖控制目标：

空腹血糖：3.9-7.2mmol/L

餐后血糖：≤10mmol/L

糖化血红蛋白：＜7.0HbA1c（%）

糖尿病的饮食疗法

坚持五大原则：1.有计划、定时、定量。2.清淡。3.最好不饮酒。4.饮食均衡、合理搭配 。5.长期坚持。

食物应当选择：1.限量少吃糖、油脂、动物脂肪。2. 根据需要食用奶及奶制品、肉类、坚果类。3.宜多吃蔬菜、瓜果类。4.以淀粉类食物为主食，如米、面、土豆、地瓜、山药等根茎类食物。 

一日多餐如何分配饭量：早餐1/5，中餐2/5，晚餐2/5 。

胰岛素治疗误区：

对胰岛素治疗“谈虎色变”，一旦注射，会终生依赖，是最后的“救命稻草”。

胰岛素治疗真相：

胰岛素治疗越早越好、胰岛素早用早达标、早启用有助于胰岛细胞功能恢复、早用胰岛素对改善病情和预后大有好处、即使长期注射胰岛素也是病情所需，不存在成瘾问题。

病人什么时候注射胰岛素最为适宜

胰岛素一般于餐前20—30分钟皮下注射最合适。胰岛素经皮下注射吸收很快，半小时开始出现降糖作用，作用最强时间是在用药后2—4小时，持续作用6—8小时。正常人餐后2小时血糖达最高水平。因此在餐前半小时注射胰岛素，既可避免注射后发生低血糖反应，也可避免高血糖。