剂末现象，寂寞之苦

　　有这样一位阿姨：

　　7年前，无明显诱因出现双上肢不自主抖动，安静状态下明显，紧张、激动时加重，放松时减轻，睡眠后消失。于某医院诊断为“帕金森病”，予“中药”治疗。之后症状缓慢加重，逐渐累及双下肢。

　　5年前，出现双下肢不自主抖动，肢体活动不灵活，僵硬、走路慢、小碎步，就诊于另一知名医院，先后给予金刚烷胺、多巴丝肼、普拉克索、司来吉兰等药物治疗，上述症状明显好转。

　　3个月前，自觉药效减退，1天之内症状波动明显。服药后症状好转，约3小时后症状加重，肢体震颤明显，行走时出现步态冻结，伴情绪低落、出汗、吞咽困难等。

　　针对这位阿姨症状波动的特点，小帕有一个专有名词：剂末现象。

　　这就是小帕患者经常会提到的：为什么我服药后没有以前管用了？为什么药物没有以前作用时间长了？欲知详情，请看下文：

　　什么是剂末现象?

　　剂末现象的定义：在每剂左旋多巴作用末期（下一剂左旋多巴服用前），逐渐再次出现可预测的小帕症状，表现为左旋多巴获益时间≤4小时，或者在患者服药时间间隔增加时也可能出现，包括：剂末运动不能和可预测的开-关期。

　　剂末现象是小帕患者出现最早、最常见的运动波动症状。而且，剂末现象不但包括运动症状，比如震颤、僵直、动作缓慢等，还包括抑郁焦虑情绪、出汗异常、麻木不适感、思维迟钝等等。这时候，小帕患者淡漠呆板、情绪低落，所以小芙姐称其为“寂寞的剂末现象”。

　　小帕患者如何评估是否有剂末现象？

　　Wearing-off-9项自评问卷（WOQ-9）量表是评估剂末现象简单有效的量表，而且漏诊率很低。

　　当小帕患者出现WOQ-9中任何一个症状或多个症状且在下一次服药后症状缓解，即可提示存在剂末现象。

　　如何克服寂寞的剂末现象？

　　我们进行左旋多巴的标准治疗，每日都是分次服用，间断给药，所以血药浓度达不到稳态，一旦血浆浓度降低，则引发“脉冲性刺激”，出现剂末现象。

　　所以，要改善剂末现象，我们就要实现持续多巴胺能刺激，维持左旋多巴血浆水平恒定，避免对多巴胺受体的“脉冲样刺激”。

　　改善小帕的剂末现象，有以下方法:

　　1.调整口服药物：

　　调整左旋多巴给药次数：是起效最快和最直接的方法之一，在运动波动的早期此方法可能有效。

　　潜在风险：增加服用左旋多巴的次数的同时，常不能减少每次服药的剂量；增加每日左旋多巴制剂的总剂量，会进一步增加远期的剂末现象和异动风险。

　　联合用药：符合持续性多巴胺能刺激的理念。加服多巴胺受体激动剂、COMT抑制剂、B型MAO抑制剂、金刚烷胺或者抗胆碱能药物。药物的选择需基于药物的安全性、耐受性、便捷性以及医生的经验和患者的倾向。

　　2.皮肤贴剂：罗替高汀贴剂。

　　3.辅助装置：经皮阿扑吗啡注射泵、肠道输注左旋多巴。

　　4.脑深部刺激术。

　　现在我们知道了文章开头提到的阿姨，服药后为什么有效时间越来越短了。正所谓，知己知彼，百战百胜。找到了症结所在，通过小芙姐调整药物治疗，阿姨的症状不再波动，日常生活能力和情绪明显改善，不再承受剂末现象的寂寞之苦！

撰稿：吴玉芙

小帕、小芙姐形象设计：赵浩凯

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吴玉芙，主任医师。主要从事神经运动障碍性疾病、脑血管疾病的临床和研究工作20余年。擅长帕金森病、帕金森综合征、脑血管病（脑梗死、脑出血、脑动脉硬化、脑供血不足等）及各种神经运动障碍、认知障碍、焦虑状态、抑郁状态、 神经衰弱、周围神经病等的诊治。主持或参与了多个科研项目，核心期刊发表第一作者论文多篇，主编或参编专著多部。

　　出诊时间：周一、周三、周五上午

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