案例分享

　　牛大爷今年60岁，既往高血压十余年，血压控制不理想，最高时达到190/100mmHg，尤其近3月血压反复升高，行肾动脉彩超示：左肾动脉狭窄可能。行肾动脉造影术示：左肾动脉开口85%重度狭窄，行支架植入。术后患者血压明显回落，减量降压药物，肌酐也逐渐回落。

　　在临床上常有这样的病例，尤其是老年人，平时有高血压、糖尿病、动脉硬化等症，却不注意全身血管的检查。

　　得了肾脏动脉狭窄没有及时发现，突然血压出现了恶性的征兆，吃降压药也不能控制。查体时也仅仅是注意抽血化验、查肝功等，忽视了对血管的检查，结果出现肾脏功能的严重损坏。

　　轻度的肾动脉狭窄还不至于造成肾脏功能危害。当狭窄大于70％的程度，会造成供应肾脏血流的减少，肾脏功能也会受到影响，血管狭窄越来越重，肾脏发生萎缩，最后出现尿毒症。

　　另外，当肾脏动脉狭窄到一定程度，肾脏会缺血，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS系统）激活，造成血压反射性增高，严重时药物难以控制。在临床上我们称为肾性高血压。

　　哪些原因导致肾动脉狭窄呢？

　　常见病因包括：

　　①在我国占第1位的是多发性大动脉炎（AA）。

　　②动脉粥样硬化症(AS)，多见于50岁以上，常累及肾动脉的起始部，在西方国家AS是最常见病因，占60%～70%。国内发病率有上升趋势。

　　③动脉肌纤维性结构发育不良(FMD)或肌纤维增生不良(fibromuscular hyperplasia)，病变多位于肾动脉的远端2/3，常同时有多发狭窄。多见于40岁以下的女性，常伴低血钾，国内占肾血管性高血压（RVH）疾病因素的20%左右。

　　④其他原因，如肾移植术后动脉吻合口狭窄、肾动脉损伤、肾动脉瘤、肾内或肾周病因的影响使肾动脉主干或分支狭窄、肾动静脉瘘(先天或后天性)发生窃血(分流)。

　　怀疑肾动脉狭窄，需要做什么检查?

　　1.放射性核素检查；

　　2.超声检查；

　　3.磁共振血管造影(MRI)；

　　4.CTA检查；

　　5.血管造影目前认为是诊断肾动脉狭窄的“金标准”。

　　怎样治疗呢?

　　肾脏动脉狭窄，治疗上可分为两类：一类是外科干预的方法，就是采取外科手术或血管腔内介入治疗(球囊扩张或支架植入)；另一类，就是服用药物的保守治疗。

　　怎么来选择这两种不同的治疗方法呢?

　　选择外科干预，还是服用药物治疗的判断原则：一看肾动脉狭窄程度；二看肾脏功能受影响程度；三看高血压程度。

　　目前认为，肾动脉狭窄程度达到70％以上就需要进行外科干预治疗。如果肾动脉狭窄的程度比较轻，狭窄程度不到70％，肾血流量影响不大，可以密切地观察，通过服用药物来控制。

　　肾动脉支架后需要注意什么?

　　肾动脉支架后并不是进了保险箱，还需注意以下事项：

　　1、继续坚持针对病因的治疗，如治疗动脉硬化、大动脉炎等；

　　2、坚持用药，除了治疗原发病药物以外，还要服用抗血小板药物，防止支架出现再狭窄和血栓形成；

　　3、继续控制高血压和保护肾脏；

　　4、一定要定期复查，及时了解肾脏支架的通畅情况和肾功能的变化情况，发现问题及时解决，以防后患。

　　作者介绍

　　杨祖芳，心内科  住院医师，硕士研究生。从事心脏介入、心脏电生理、心脏康复工作，对冠心病、心衰、心律失常、高血压等心血管疾病诊疗有丰富的临床一线工作经验。参与开展心脏康复2年余。

　　发表多篇文章、拥有2项实用型专利，承担1项院内课题，参与多项课题研究。